朱恒鹏:美国退伍军人医疗系统改革成功的制度环境及对中国的启示

美国退伍军人医疗系统改革成功的制度环境及对中国的启示

2012年02月25日

一、美国退伍军人医疗系统（VHA）的体制是一种标准的公立医院体制，貌似中国传统国有事业单位体制
•    VHA员工，包括管理层、医生和护士均为联邦政府雇员，是公务员和准公务员；薪酬制度是年薪制，基本是固定收入，没有和当期绩效挂钩的奖金。
•    VHA的运营经费92%来自于财政拨款，其余来自于商业医疗保险支付。
•    VHA的管理层由上级主管部门聘任。
•    尽管VHA可以解雇管理人员及医务人员，但是难度远比私营部门大。
•    VHA的固定资产投资完全来自于财政预算，也是报计划，等待漫长的审批。
•    一个VHA医疗机构一旦建立，较难关闭。
•    按照上述标准看，的确如一些专家所言，“今天，中国没有一家真正意义上的公立医院。”
二、VHA这种貌似中国传统国有事业单位体制的公立医院改革为何成功
•    根据美国国会预算办公室 2007年和2009年两次评估报告，改革数年之后，在医疗质量方面，VHA的医疗质量比改革前有明显改善，不仅超过了过去的质量状况，也比VA自己设定的目标要好。不过这两份报告同时指出，VHA的医疗质量参数由于指标设置和数据统计上的不同，不一定能同社会医疗机构的质量指标进行简单对比。
•    在医疗成本的控制方面，1990年代以来，VHA每病人平均医疗成本的增幅低于同期Medicare每病人平均医疗成本的增幅。不过，2009年的报告指出，VHA医疗成本的增幅同其病人的年龄、伤残情况、就医原因有密切关系。2002年国会放宽了退伍军人享受医疗福利的条件之后，大批相对年轻的退伍军人进入这个医疗系统，但是他们使用医疗服务并不多，这样就降低了每名病人的平均医疗费用。如果除去这个因素，VHA在2002年之后的医疗成本增长速度同Medicare病人医疗成本的增速相差无几。
三、任何组织实现良好的运营绩效至少需要两个前提条件
1. 人力资源优化配置：聘用到合适的员工且配置到合适的岗位上；
2.员工有恰当的约束和激励按照组织目标把工作做好。而不是偷奸耍滑（shirking） 、乃至弄虚作假、贪污腐化。
不仅我们传统的公立医院缺乏效率，人浮于事，公立医院占据主导地位的英国也是如此。
四、世界上怕就怕认真二字
•    仅仅局限于VHA内部，我们很难发现这个实施准铁饭碗、固定工资制度的国有事业单位绩效是如何大幅度改进的。Kizer教授所讲的那些管理措施，比如明晰的绩效目标、严格的绩效考核、绩效考核结果公示制度，都是有效的管理措施，但是一个基本的问题是，这些管理措施要落到实处，需要管理层和执行层“较真儿”。
•    国有单位缺乏效率、运行绩效不高的根本原因不是没有好的管理措施和规章制度，而是无论多么好的管理措施和规章制度都很难落到实处，不管是管理层还是执行层都不能、不会“较真儿”，所以我们有明规章，但大家的行为方式确实遵循“潜规则”的。
五、VHA改革成功的根本原因在其所处外部制度环境
•    VHA只为占人口比例很小的特殊人群提供相对简单有限的医疗服务，在VHA就诊的退伍军人占美国总人口的2.8%左右。大多数退伍军人有其他形式的医疗保险，可以自由选择医疗机构接受治疗。Kizer 的PPT第6页显示：在VA注册的退伍军人仅占退伍军人总数的37%，既还有63%的退伍军人是通过其他系统获得医疗服务的。
•    显然，VHA处身于一个完全开放、充分竞争的市场环境中，面临着激烈的竞争。
六、充分的市场竞争为VHA的运营和管理提供了清晰的标杆（benchmark）
•    根据全美医院协会的数据，2009年，美国私立非营利性医院占医院总数的50.4%，私立营利性医院占17.2%，地方政府所属公立医院占18.8%，联邦政府所属医院占3.6%，其它类型占9.9%。
•    根据2006年的数据，78%的美国医生自办诊所，22%的医生受雇于医院；大致算来，90%以上的医生在私立医疗机构工作。
•    美国形成了一个高度市场化的医生人力资源市场。当然，医院管理人员也是如此。这样一个市场能够形成的前提是：（1）医生是自由执业人（类似于国内的律师）；（2）数目众多的、发达的民营医院市场。
•    高度发达的人力资源市场派生了如下机制：（1）通过自由流动实现人力资源优化配置的机制；（2）价格发现机制，不同层级的人力资本有了一个明晰的市场价格；（3）完善的个人职业声誉机制，自由职业人制度使得荣辱得失全部集中在个人身上，从而会培养出高度的职业荣誉感和自我约束力，他们对自己在业内的声誉看得非常重，因为他们的社会地位、收入水平取决于他们的职业声誉。
•    一个竞争充分的医疗服务市场和一个与之配套的医生人力资源市场，所形成的薪酬水平和绩效水平，为政府管理公立医院，包括制定公立医院雇员的工资标准和晋升标准，以及确定公立医院的绩效考核标准以及与之配套的财政补偿标准，树立了一个容易获得且非常清晰的基准（benchmark）。
•    这极大地缓解了政府管理公立医院所面临的信息不对称问题。
七、VHA的财政补偿机制是一种有效的长期激励机制
•    KizerPPT第26页，VHA的财政补偿方式，是一种按人头付费机制，准确讲是以人头为基础的总额付费机制（capitation-based global payment system）：每个VISNs得到的财政补偿额度，是根据其过去三年平均所服务的患者数量以及患者疾病严重程度确定的。
•    因此，哪个VISN若服务质量不好，就诊的退伍军人数量就会减少，财政补偿就会减少，员工数量和其工资水平就会下降。所以，尽管年度薪酬水平基本固定，但VHA员工的长期收入水平、工作存续和晋升机会，是完全和长期绩效挂钩的。只有在激烈的市场竞争中，能够获得稳定乃至更多的就诊者，才能获得稳定的财政补偿，才能有更好的工作存续和晋升机会。
八、VHA面临的市场竞争压力和关门威慑，减轻了政府的管理负担
•    一个竞争充分的医疗服务市场，建立了清晰易得的标杆：VHA到底好不好，有民营医疗机构作比较。若无比较，则无好坏！
•    VHA面对的可信威慑是：如果干不好，在民众和退伍军人的压力下议会会要求换人或者关门解散；美国退伍军人及其家属拥有很强的用手投票能力；而一个竞争性的医疗服务市场（加上medicare和medicaid的广覆盖）使得美国退伍军人及其家属拥有很强的用脚投票能力。
•    面对来自市场上的民营医疗机构的强大竞争压力，如果VHA医疗系统服务搞不好，退伍军人及其家属不来就诊看病，致使服务人数减少，就会导致政府预算减少，机构裁撤以及裁员。
正如Kizer教授给我的回信所讲：
•    the VHA had not improved, I believe the Congress would have steadily decreased its funding and scope of services over a number of years until the VHA became essentially irrelevant. 我相信，如果VHA的绩效不能改进，议会会逐步减少对它的拨款以及服务范围。最终VHA基本上就变得微不足道了。
九、VHA改革成功对中国医改的启示一
•    80%的医疗机构是公立机构，政府是管不好的。不管是人才选拔（人事制度）、薪酬标准（收入分配制度），还是绩效考核，都缺乏可参照的标杆。信息不对称问题太严重，政府管理任务太繁重。
•    VHA改革成功对中国的启示绝不仅仅是公立医院能够办好，而是为了办好公立医院，我们必须显著减少公立医院数量。必须形成一个民营医疗机构占主体、竞争充分的医疗服务供给格局。这意味着一方面放开社会资本进入，另一方面应该放开大部分公立医院，将其推向市场，使其成为自负盈亏、自主经营、自主用人、自主分配的市场主体。
十、VHA改革成功对中国医改的启示二
•    必须让医生成为自由执业人，使其可以自主选择执业方式和执业机构。由此培育一个竞争充分、职业声誉机制完善的医生人力资源市场。
•    这并非一个天方夜谭式的改革目标，台湾的医疗市场就是如此。我们的律师行业亦是如此。
十一、中国医疗行业已经“半市场化”
•    已经形成了医生的市场价格发现机制。不同医院、不同大夫、不同手术，红包各是多少，一家公立医院挖另一家公立医院的医生，一家民营医院挖公立医院的医生，都已经有了标准的、但不能公开的、却均认可的行市价。有了这个价就意味着已经有了市场，已经形成了价格发现机制，不公开不规范意味着市场不充分、不完善。
•    “半市场化”的另一个表现是，医生的实际收入远不像工资单显示的那么低，已经是按市场价格获得报酬，这是市场化运转的结果。但是政策不承认这个现实，不让它透明化和规范化，不让它写在合同上，不让它体现在工资单上。不让它出现在应税收入中。
•     所以是已经市场化，但是市场化不足。
•    我们并不需要从零开始起步，需要做的仅仅是向前推进一步。
十二、VHA成功的启示三
•    管办分开：公立医院的监管者和举办者不能是一体的，否则，所谓的绩效考核、所谓的信息披露、所谓的监管，都会流于形式。
•    甚至，监管主体不一定必须是行政部门，监管权的有效实施亦不必然以拥有行政处罚权为前提，政府甚至只要制定强制信息披露规则就可以，信息披露有利于声誉机制的建立。在一个竞争充分的市场上，患者所实际拥有的选择权就是最为有效也最为严厉的奖惩机制。
•    一个没有任何行政处罚权、只有信息披露权的方舟子起到的学术监督作用甚至超过一些专职的行政部门。当然，互联网的出现极大放大了他的作用，技术进步的确有助于改善监管和管理。但是，起基础性作用的不是技术而是制度。
十三、VHA成功的启示四：公立医院定位
•    哪些地方需要公立医院。象美国联邦政府办的公立医院，主要是为现役、退役军人等特殊人群服务；州和地方政府的公立医院，主要是为穷人服务。这些公立医院能运转良好，前提是其定位正确。若公立医院为高收入群体和高医保补偿群体服务，质量、效率和满意度显然不如民营医院。