朱恒鹏:美国退伍军人医疗系统改革成功的制度环境及对中国的启示

美国退伍军人医疗系统改革成功的制度环境及对中国的启示

2012年02月25日

一、美国退伍军人医疗系统（VHA）的体制是一种标准的公立医院体制，貌似中国传统国有事业单位体制
•    VHA员工，包括管理层、医生和护士均为联邦政府雇员，是公务员和准公务员；薪酬制度是年薪制，基本是固定收入，没有和当期绩效挂钩的奖金。
•    VHA的运营经费92%来自于财政拨款，其余来自于商业医疗保险支付。
•    VHA的管理层由上级主管部门聘任。
•    尽管VHA可以解雇管理人员及医务人员，但是难度远比私营部门大。
•    VHA的固定资产投资完全来自于财政预算，也是报计划，等待漫长的审批。
•    一个VHA医疗机构一旦建立，较难关闭。
•    按照上述标准看，的确如一些专家所言，“今天，中国没有一家真正意义上的公立医院。”
二、VHA这种貌似中国传统国有事业单位体制的公立医院改革为何成功
•    根据美国国会预算办公室 2007年和2009年两次评估报告，改革数年之后，在医疗质量方面，VHA的医疗质量比改革前有明显改善，不仅超过了过去的质量状况，也比VA自己设定的目标要好。不过这两份报告同时指出，VHA的医疗质量参数由于指标设置和数据统计上的不同，不一定能同社会医疗机构的质量指标进行简单对比。
•    在医疗成本的控制方面，1990年代以来，VHA每病人平均医疗成本的增幅低于同期Medicare每病人平均医疗成本的增幅。不过，2009年的报告指出，VHA医疗成本的增幅同其病人的年龄、伤残情况、就医原因有密切关系。2002年国会放宽了退伍军人享受医疗福利的条件之后，大批相对年轻的退伍军人进入这个医疗系统，但是他们使用医疗服务并不多，这样就降低了每名病人的平均医疗费用。如果除去这个因素，VHA在2002年之后的医疗成本增长速度同Medicare病人医疗成本的增速相差无几。
三、任何组织实现良好的运营绩效至少需要两个前提条件
1. 人力资源优化配置：聘用到合适的员工且配置到合适的岗位上；
2.员工有恰当的约束和激励按照组织目标把工作做好。而不是偷奸耍滑（shirking） 、乃至弄虚作假、贪污腐化。
不仅我们传统的公立医院缺乏效率，人浮于事，公立医院占据主导地位的英国也是如此。
四、世界上怕就怕认真二字
•    仅仅局限于VHA内部，我们很难发现这个实施准铁饭碗、固定工资制度的国有事业单位绩效是如何大幅度改进的。Kizer教授所讲的那些管理措施，比如明晰的绩效目标、严格的绩效考核、绩效考核结果公示制度，都是有效的管理措施，但是一个基本的问题是，这些管理措施要落到实处，需要管理层和执行层“较真儿”。
•    国有单位缺乏效率、运行绩效不高的根本原因不是没有好的管理措施和规章制度，而是无论多么好的管理措施和规章制度都很难落到实处，不管是管理层还是执行层都不能、不会“较真儿”，所以我们有明规章，但大家的行为方式确实遵循“潜规则”的。
五、VHA改革成功的根本原因在其所处外部制度环境
•    VHA只为占人口比例很小的特殊人群提供相对简单有限的医疗服务，在VHA就诊的退伍军人占美国总人口的2.8%左右。大多数退伍军人有其他形式的医疗保险，可以自由选择医疗机构接受治疗。Kizer 的PPT第6页显示：在VA注册的退伍军人仅占退伍军人总数的37%，既还有63%的退伍军人是通过其他系统获得医疗服务的。
•    显然，VHA处身于一个完全开放、充分竞争的市场环境中，面临着激烈的竞争。
六、充分的市场竞争为VHA的运营和管理提供了清晰的标杆（benchmark）
•    根据全美医院协会的数据，2009年，美国私立非营利性医院占医院总数的50.4%，私立营利性医院占17.2%，地方政府所属公立医院占18.8%，联邦政府所属医院占3.6%，其它类型占9.9%。
•    根据2006年的数据，78%的美国医生自办诊所，22%的医生受雇于医院；大致算来，90%以上的医生在私立医疗机构工作。
•    美国形成了一个高度市场化的医生人力资源市场。当然，医院管理人员也是如此。这样一个市场能够形成的前提是：（1）医生是自由执业人（类似于国内的律师）；（2）数目众多的、发达的民营医院市场。
•    高度发达的人力资源市场派生了如下机制：（1）通过自由流动实现人力资源优化配置的机制；（2）价格发现机制，不同层级的人力资本有了一个明晰的市场价格；（3）完善的个人职业声誉机制，自由职业人制度使得荣辱得失全部集中在个人身上，从而会培养出高度的职业荣誉感和自我约束力，他们对自己在业内的声誉看得非常重，因为他们的社会地位、收入水平取决于他们的职业声誉。
•    一个竞争充分的医疗服务市场和一个与之配套的医生人力资源市场，所形成的薪酬水平和绩效水平，为政府管理公立医院，包括制定公立医院雇员的工资标准和晋升标准，以及确定公立医院的绩效考核标准以及与之配套的财政补偿标准，树立了一个容易获得且非常清晰的基准（benchmark）。
•    这极大地缓解了政府管理公立医院所面临的信息不对称问题。
七、VHA的财政补偿机制是一种有效的长期激励机制
•    KizerPPT第26页，VHA的财政补偿方式，是一种按人头付费机制，准确讲是以人头为基础的总额付费机制（capitation-based global payment system）：每个VISNs得到的财政补偿额度，是根据其过去三年平均所服务的患者数量以及患者疾病严重程度确定的。
•    因此，哪个VISN若服务质量不好，就诊的退伍军人数量就会减少，财政补偿就会减少，员工数量和其工资水平就会下降。所以，尽管年度薪酬水平基本固定，但VHA员工的长期收入水平、工作存续和晋升机会，是完全和长期绩效挂钩的。只有在激烈的市场竞争中，能够获得稳定乃至更多的就诊者，才能获得稳定的财政补偿，才能有更好的工作存续和晋升机会。
八、VHA面临的市场竞争压力和关门威慑，减轻了政府的管理负担
•    一个竞争充分的医疗服务市场，建立了清晰易得的标杆：VHA到底好不好，有民营医疗机构作比较。若无比较，则无好坏！
•    VHA面对的可信威慑是：如果干不好，在民众和退伍军人的压力下议会会要求换人或者关门解散；美国退伍军人及其家属拥有很强的用手投票能力；而一个竞争性的医疗服务市场（加上medicare和medicaid的广覆盖）使得美国退伍军人及其家属拥有很强的用脚投票能力。
•    面对来自市场上的民营医疗机构的强大竞争压力，如果VHA医疗系统服务搞不好，退伍军人及其家属不来就诊看病，致使服务人数减少，就会导致政府预算减少，机构裁撤以及裁员。
正如Kizer教授给我的回信所讲：
•    the VHA had not improved, I believe the Congress would have steadily decreased its funding and scope of services over a number of years until the VHA became essentially irrelevant. 我相信，如果VHA的绩效不能改进，议会会逐步减少对它的拨款以及服务范围。最终VHA基本上就变得微不足道了。
九、VHA改革成功对中国医改的启示一
•    80%的医疗机构是公立机构，政府是管不好的。不管是人才选拔（人事制度）、薪酬标准（收入分配制度），还是绩效考核，都缺乏可参照的标杆。信息不对称问题太严重，政府管理任务太繁重。
•    VHA改革成功对中国的启示绝不仅仅是公立医院能够办好，而是为了办好公立医院，我们必须显著减少公立医院数量。必须形成一个民营医疗机构占主体、竞争充分的医疗服务供给格局。这意味着一方面放开社会资本进入，另一方面应该放开大部分公立医院，将其推向市场，使其成为自负盈亏、自主经营、自主用人、自主分配的市场主体。
十、VHA改革成功对中国医改的启示二
•    必须让医生成为自由执业人，使其可以自主选择执业方式和执业机构。由此培育一个竞争充分、职业声誉机制完善的医生人力资源市场。
•    这并非一个天方夜谭式的改革目标，台湾的医疗市场就是如此。我们的律师行业亦是如此。
十一、中国医疗行业已经“半市场化”
•    已经形成了医生的市场价格发现机制。不同医院、不同大夫、不同手术，红包各是多少，一家公立医院挖另一家公立医院的医生，一家民营医院挖公立医院的医生，都已经有了标准的、但不能公开的、却均认可的行市价。有了这个价就意味着已经有了市场，已经形成了价格发现机制，不公开不规范意味着市场不充分、不完善。
•    “半市场化”的另一个表现是，医生的实际收入远不像工资单显示的那么低，已经是按市场价格获得报酬，这是市场化运转的结果。但是政策不承认这个现实，不让它透明化和规范化，不让它写在合同上，不让它体现在工资单上。不让它出现在应税收入中。
•     所以是已经市场化，但是市场化不足。
•    我们并不需要从零开始起步，需要做的仅仅是向前推进一步。
十二、VHA成功的启示三
•    管办分开：公立医院的监管者和举办者不能是一体的，否则，所谓的绩效考核、所谓的信息披露、所谓的监管，都会流于形式。
•    甚至，监管主体不一定必须是行政部门，监管权的有效实施亦不必然以拥有行政处罚权为前提，政府甚至只要制定强制信息披露规则就可以，信息披露有利于声誉机制的建立。在一个竞争充分的市场上，患者所实际拥有的选择权就是最为有效也最为严厉的奖惩机制。
•    一个没有任何行政处罚权、只有信息披露权的方舟子起到的学术监督作用甚至超过一些专职的行政部门。当然，互联网的出现极大放大了他的作用，技术进步的确有助于改善监管和管理。但是，起基础性作用的不是技术而是制度。
十三、VHA成功的启示四：公立医院定位
•    哪些地方需要公立医院。象美国联邦政府办的公立医院，主要是为现役、退役军人等特殊人群服务；州和地方政府的公立医院，主要是为穷人服务。这些公立医院能运转良好，前提是其定位正确。若公立医院为高收入群体和高医保补偿群体服务，质量、效率和满意度显然不如民营医院。

让子弹飞一会儿！实拍武汉恐怖“凶器”买卖市场(图)

文章来源: 凯迪 于 2012-02-23 21:28:37 - 新闻取自各大新闻媒体，新闻内容并不代表本网立场！

令人难以置信，一个“凶器”市场，竟直接开在武汉一家人流如潮的大型物流市场内，摊桌摆成长龙，常年出售具有杀伤力的钢弩、钢珠枪，还卖各种砍刀、匕首等，说是卖给全国各地来的司机“防身”。

何止市场内，在马路沿线，也有人公然拿着这种家伙，追拦车辆，向司机兜售，十分恐怖。一把使用猛将气的钢珠手枪或发射飞镖的钢弩，开价少则几百元，高则过千元。并售有钢珠弹和飞镖。

知情的武汉市民犯愁生疑：这些“凶器”是国家明令禁止生产买卖的，而在武汉长期大量地流向社会，却无人管。莫非因此而引发的诸多案件还嫌少吗?

龙正明----中国退役军人网创始人兼站长

 

龙正明

龙正明 ，贵州都匀人（好像华为的任正非也是来自这一个地方），现为清货网CEO，中国第一位草根出身实力派的80后社会活动家，常年活跃于各大会议或活动中，是主办方争相邀请的对象，无论在政界、商界、还是娱乐界都有较高的知名度，尤其在退伍军人中有较高的号召力，中国退役军人中的风云人物。

风云往事

　　提到龙正明，不得不提起当年轰动一时的“第一届中国退役军人节”，因为全球拥有退役军人节的国家，目前只有美国，而中国要办这样的节日，能否成功举办？一时成了人们关注的焦点，更不可思议的是，主办单位居然不是政府官方，到底谁这么有胆识发起这样的节日？人们发现，发起单位是中国退役军人网，打出的口号“我的节日，我作主”，霸气十足，似乎不把任何组织放在眼里，而中国退役军人网创始人兼站长就是龙正明。

　　可谓“初生牛犊不怕虎”，龙正明于2003年12月从十四野战军退役，05年创办中国退役军人网，听说网站上线仅几个月，注册会员已达上百万人，几乎全是退伍军人，有人预测过，如果“中国退役军人节”成功举办，举世瞩目，几个月后，这个网站的会员人数将会超过现役军队的人数，而这些退伍军人，个个能打仗，拿起武器就能战斗，这多么恐怖！弄不好直接威胁到国家的安全。就这一点，足已让这个节日无法正常举办，也许龙正明已经意识到这点，所以千方百计要申报“中国退役军人协会”，以求得合法化和正规化，“中国退役军人协会”的宗旨：一，延续战友情，整合多方资源；二，指导退伍军人就业和扶持退伍军人创业；而全国性的协会组织必须经过国务院审批，而退伍军人这几年不时有人到京上访，提到退伍军人的组织，那可是“高压电”，根本不可能得到审批^[1]。

　　在各种阻力下，原计划2006年12月1日的“第一届中国退役军人节”不但没有如期举行，连中国退役军人网也被劝停，管理团队全体解散，并答应不再插手退伍军人的事务；可能是涉及政治，惊动中央，中国退役军人网关闭后，龙正明退出人们的视线，没有人知道他到哪？甚至有人怀疑他被“和谐”了！不少战友在网上缅怀他，觉得他为退伍军人做了一件大实事，让世人真正关注退伍军人这一群体，尽管没有成功，敢冒这样的风险和巨大压力去做，还是很让人敬佩！因此，龙正明受到很多退伍军人的尊敬和崇拜。

　　一年后“龙哥退伍军人协会”闹得沸沸扬扬，居说有上万成员，并同时在新疆和东莞两地召开会议，当公安赶到时，已人去楼空，其组织有较强的反侦察能力，几次召开会议都没有碰上，急撤方案做得这么好，明显就是受过训练的退伍军人，根据线报，其组织人就是“龙正明”，一时间，“龙正明”再次进入公安的视线，成了“通缉”的对象，得知龙正明住在广州美博城一带，公安展开地毯式搜索，龙正明被带走，公司和住所被查封，经过调查，原来只是一场误会，有人打着“龙正明”的旗号，组织退伍军人聚会，在得知真象后，龙正明被释放，后来公安请龙正明在广州某酒店吃了一餐饭，算是消除误会。

巨资堆出来的CEO

　　到底中国退役军人网关闭后，龙正明去了何处？众说纷云，有人说被送出国，甚至有人怀疑他被“和谐”

清货网总部

了！其实龙正明此时正隐姓埋名，尽力摆脱人们的视线，他说在哪里倒下，就应在哪里站起，决不离开广州，休息两个月后，他和几个企业家一起创办了一个行业网站——美界网，有了前一次的教训，他这次远离政治，完全做一个商业网站，美界网曾一度成为美容美发行业第一大网站，先后引入美国马氏投资集团2000万和台商5000万的投资，那时没有人知道创办人是谁，直到因“龙哥退伍军人事件”被公安带走调查后，龙正明再次浮出水面。后来龙正明发现更大的商机——清货市场，在得不到美界所有股东的支持后，他果断地选择离开自立门户，于2009年10月带着一帮团队着手研发清货网，研发期间得到东荣集团500万天使投资，近期又与江苏威豪创投签订2000万的融资，前后三个网站上亿元的投资，可以说龙正明就是用巨资堆出来的CEO。

聘请不到的CEO

　　龙正明是一个性格极强的人，他不喜欢的事，绝不会去做，中国退役军人网关闭后，不少企业高薪聘请他，均被谢绝；从美界出来后，也有几家网站曾开出高达50%的股份吸引他过去当CEO，他都没有动摇过，他坚信自己创办的清货网今后1%的股份都会远超这些网站50%股份的市值，业界胜传龙正明是聘请不到的CEO。

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批判「槍桿子出政權」

批判「槍桿子出政權」
當代中國的流寇思想，很大程度上是毛澤東「文革」思想的繼承。因此出自毛澤東的這句「槍桿子出政權」，就成為流寇思想的重要信念來源。「槍桿子」論似乎變成了稱頌暴力的「咒語」，使許多民眾無意間繼承了暴力在手就能與天鬥的想法，和尚打傘「無法無天」起來。
然而，「槍桿子出政權」這句話一開始未必有稱頌「槍桿子」之意。從歷史來看，一開始「槍桿子出政權」不過說明兩件事，一是中共在國共第一次合作時，未能掌握軍權，槍桿子掌握在國民黨手中，因此在「清共」時難以抵抗國民黨的宰殺；二是在此之後，如要以武裝革命推翻擁有槍桿子的國民政府，必須擁有足以對抗的槍桿子。對此，研究中共的歷史學者莫里斯‧邁斯納認為，中共的領導人如毛澤東等，乃是在經過數年依循蘇聯指示行動但慘遭失敗後，從蔣介石的實踐中，總結出「槍桿子裡出政權」這個原理，並進行了更徹底的實踐。
槍桿子或許可以出政權，但要避免治亂更替，似乎得靠其他方法。黃炎培就此詢問毛澤東，得到一個「民主」的回答。然而毛澤東心裡似乎已經把「槍桿子出政權」當成了自己的信念，以致於「馬上得天下」之後，還要讓整個政權從屬於其一人，並且藉「槍桿子」以維持其獨夫的地位。其後，鄧小平以軍隊領導人身份擔任中共第二代領導核心，江澤民又踵而繼之，使中國到21世紀初，還沒辦法擺脫「槍桿子最大」的陰影。
不只是權力高層，許多民眾也有著對槍桿子以及權位與暴力的崇拜心理，並且還演繹出各種仇富、仇外，特別是仇日的心態。演藝界如姜文、趙薇，政治人物如劉慧卿，評論家如馬立誠、學者如時殷弘等等，輕輕易易被貼上各種各樣的標籤，成為「左派」文革式人身攻擊的對象。其所顯示的人心之扭曲與恐佈，不能不讓人產生「中國威脅」的聯想。中國的壯大不一定產生威脅，但若有太多中國人相信「槍桿子出政權」那一套暴力說詞，那麼就像周恩來曾經說過的，對此種霸權中國，應該「天下共擊之」。
毛澤東已經死了將近三十年，但其暴力革命思想，仍像幽靈一般纏繞於中國。因此批判「槍桿子出政權」，不僅是語詞之爭，更是為了捍衛民主制度與社會價值。因為對「槍桿子出政權」的揚頌，其實是權力者對自由民主的嘲弄，是對人性與百姓尊嚴的踐踏。因為自由民主制度的基礎，就是對擁有「槍桿子」的政府的不信任，而要想方設法地對其加以限制。因為文明的社會，就是要反對強凌弱、眾暴寡的森林法則！
圖：一個槍桿子政權，被另一個更大的槍桿子趕跑了。

新华网：美前太平洋司令称美退役航母仍强过中国航母

新华网：美前太平洋司令称美退役航母仍强过中国航母

核心提示：2月20日，美国第二道防线网站载文指出，美国智库詹姆斯敦基金会2月16日召开有关中国军队和安全的专家会议，美军前太平洋司令基廷在会上发表演讲表示，他对中国海军的发展前景表示审慎乐观，他还认为美军即使退役的航母也要优于中国改装的第一艘常规动力航母。 资料图：美国最近退役航母小鹰号。 资料图：中国航母实验平台。 2月20日，美国第二道防线网站载文指出，美国智库詹姆斯敦基金会2月16日召开有关中国军队和安全的专家会议，美军前太平洋司令基廷在会上发表演讲表示，他对中国海军的发展前景表示审慎乐观，他还认为美军即使退役的航母也要优于中国改装的第一艘常规动力航母。 文章称，在中国国防和安全第二次年度会议中，美国智库詹姆斯敦基金会主席格伦-霍华德在其开场白中，准确指出了中国国防发展对美国和其他国家的重要性以及此次会议的价值。该会议把一些世界主要的中国观察者聚集到一起，其中美军前太平洋司令基廷首先致辞，称在与亚洲国家打交道时，他遇到了两个突出的主题。 文章称，首先，亚洲国家不希望美国人离开亚洲。他们视美国为其不可或缺的合作伙伴。虽然有时候这些国家会公开表明这一点，但是更多会在私底下这样说。这些国家认为美国可扮演多种角色，包括盟国、合作伙伴、保护伞以及教官等。最重要的是，这些亚洲国家需要依靠美国维护地区稳定，确保海上通行自由。他们希望美国海军定期在亚太地区行动、访问港口、训练部队，以及应对人道主义灾难。甚至中国也称他们很重视美国太平洋司令部舰艇如何维持海上自由航行的问题。其次，基廷认为亚洲国家明确表示希望美国在亚太地区保持“一定的存在”。例如，大多数亚洲国家希望美军访问其国家，但不要在该国建立军事基地。他们希望选择美国前来和离开的时间。在他们看来，美国帮助提高马六甲海峡通行安全的最佳模式是：美国向沿海国家提供设备和训练，以使亚太国家能够维持该海峡航道的安全，但不要建立永久美军基地。 基廷称，他对中国军事发展前景持审慎乐观态度。他认为，即使美国退役航母性能也要优于中国翻新继建的“瓦良格”号常规航母。据称，该航母使用滑跃起飞方式，且目前还未曾在远离中国海岸的地方部署过。据他预计，解放军将取得更大的进步，但也强调相对于解放军，美国在数量和质量上都占巨大优势。基廷表示，虽然中国经济稳健发展，但该国还面临严重的人口和其他问题。基廷补充称，就台湾而言，虽然海峡两岸军事平衡长期以来都对台湾不利，但中国大陆十多年来没有以武力威胁台湾，这主要有以下原因：北京方面认为使用武力会损害中国的名声和经济；中国大陆也担心美国海军会干预台海冲突；马英九奉行避免挑衅性行为的温和政策。 文章称，基廷否认美国空海一体战法是为了对抗中国，但也承认五角大楼——最近成立了一个空海一体战法办公室——希望中国注意到美国保护其全球存在和海上自由航行权的能力有所提高。除此之外，基廷还非常担忧中国不断提高的网络能力。他认为，中国可能曾利用计算机渗透盗取其设计首款隐形战机所需的信息。而且，解放军还正试图应用这些不断提高的能力来完成其“信息化”进程。 责任编辑：刘诗雨　　　　　　　　　来源：新华网

元朝灭亡后的蒙古：黄金家族1470年重新称霸草原

    来源：福州新闻网 作者：佚名
核心提示：达延汗是蒙古帝国统治时间最长的大汗，从1470年到1543年整整73年。在1481年亲政之后，达延汗镇压了右翼土默特人、兀良哈人的叛乱。并从1497年到1505年间，他对从辽东到甘肃的明朝边境地区进行了一系列卓有成效的攻击，使得明朝无法与卫拉特人联系。
    达延汗画像 资料图

本文摘自福州新闻网 作者：佚名 原题为：元朝灭亡之后的蒙古历史
    元朝末代皇帝元顺帝妥欢帖睦尔既没有战死，也没有自杀，而是率领着王族和所剩的军队撤退到了自己祖先曾经兴起的故地——蒙古高原，在中国完成了一次外来政权全身而退的“奇迹”。
    元朝的灭亡，只是使蒙古帝国失去了中国的领土，而蒙古帝国依然存在。
    1368年，享国运不足百年的元朝被朱元璋领导的起义推翻了，与辽、金、西夏等少数民族政权不同，末代皇帝元顺帝妥欢帖睦尔既没有战死，也没有自杀，而是率领着王族和所剩的军队撤退到了自己祖先曾经兴起的故地——蒙古高原，在中国完成了一次外来政权全身而退的“奇迹”。这得归功于从成吉思汗开始的近似于疯狂的扩张，使得蒙古帝国幅员辽阔，汗国、部落林立，而元朝的版图只算蒙古帝国的一部分，元朝的皇帝又是蒙古帝国的大汗，对于蒙古各大汗国和部落享有宗主权。元朝的灭亡，只是使蒙古帝国失去了中国的领土，而蒙古帝国依然存在。
残元政权的灭亡
    1368年，享国运不足百年的元朝被朱元璋领导的起义推翻了，与辽、金、西夏等少数民族政权不同，末代皇帝元顺帝妥欢帖睦尔既没有战死，也没有自杀，而是率领着王族和所剩的军队撤退到了自己祖先曾经兴起的故地——蒙古高原，在中国完成了一次外来政权全身而退的“奇迹”。这得归功于从成吉思汗开始的近似于疯狂的扩张，使得蒙古帝国幅员辽阔，汗国、部落林立，而元朝的版图只算蒙古帝国的一部分，元朝的皇帝又是蒙古帝国的大汗，对于蒙古各大汗国和部落享有宗主权。元朝的灭亡，只是使蒙古帝国失去了中国的领土，而蒙古帝国依然存在。
    元顺帝是元朝皇帝中少有的接触汉文化较深的一个，大都陷落仓皇北归的打击，对于他来说是极大的，虽然依然还是蒙古各部的大汗，但也不能排解他“去国怀乡”的忧愁，尤其是明朝军队对于他的继续打击又接连不断，更使他惶惶不可终日。终于，1370年5月23日，他怀着悲愤和郁闷，在沙拉木伦河畔的应昌去世。
    元顺帝的儿子爱猷识里达腊获悉父亲去世的消息后，便在哈拉和林继位，他将残元政权又维持了八年，并厉兵秣马盼望着有朝一日重登中国皇位。然而，他非但没有机会实现这一愿望，还面临着深入到蒙古地区的明朝军队的攻击。1372年，明朝大将徐达率军攻向哈拉和林，这是蒙古黄金家族的大本营，是权力和荣耀的象征，一旦被明军攻破，蒙古帝国将彻底在世界上消失，因此，蒙古人的抵抗十分激烈，但是，被誉为“万里长城”的徐达一路上势如破竹，爱猷识里达腊几乎到了绝望地边缘。所幸，明朝的大军由于战线过长，后援不继，受阻于土拉河畔。
    1378年，爱猷识里达腊怀着满腔遗憾去世，其子脱古思帖木儿继位，这位第三任残元皇帝所能控制的领土已经缩小到蒙古帝国最初兴起时的规模，恢复祖上的荣光更显得毫无可能了。
    1388年，一支10万人的明朝军队在大将蓝玉的率领下在合勒卡河和克鲁伦河之间、贝尔湖南岸大败脱古思的军队，残元诸王、平章以下官员三千多人及军士七万余人被俘，脱木思帖木儿逃走后被其部将缢杀。
    这次的失败使黄金家族——忽必烈家族的残元政权丧失了在蒙古人中至高无上的地位，以至于大多数蒙古部落宣布脱离它而自立。1399年，分布在叶尼塞河上游沿岸的乞儿吉斯部首领贵力赤，否认了最后一任残元皇帝额勒伯克的宗主权，于1399年将其打败并杀死，取得了统治各部的霸权。至此，苟延残喘了29年的残元政权灭亡了，合法的蒙古帝国大汗不复存在了，蒙古各部又回到了争夺蒙古帝国大汗宝座的纷争当中。
群雄纷起争汗位
    残元的灭亡，使明朝失去了政治上的敌人，蒙古已经成为了“边患”，而不再是前一王朝残余势力。因此，永乐皇帝对于贵力赤表示了极大的友好，承认了他对于蒙古各部的宗主权。
    但是，贵力赤也并没有保持汗位有多久，便在1400年被阿苏特部首领阿鲁台和卫拉特部首领马哈木的联军打败。阿苏特部是蒙古化了的伊朗人，起源于高加索，因蒙古西征而进入中国，元朝军队中有一支由他们组成的军团。而卫拉特部是森林蒙古人中的一个强大的部落，在成吉思汗时代被称为“林木中百姓”，定居在贝加尔湖西岸。
    阿鲁台和马哈木都不想成为蒙古帝国的大汗，他们最为希望的还是自己的部族独立于蒙古人之外而获得承认，因此，在打败贵力赤后，便向明朝效忠，表示自己不同于其他争夺蒙古帝国汗位的部族。这样的臣服是明朝求之不得的，给了他们极大的支持的支持。依靠这种支持，卫拉特部将其霸权扩张到从贝加尔湖西岸到额尔齐斯河上游的整个西蒙古地区。
    然而，阿苏特部和卫拉特部对于蒙古中部和东部控制都没能长久，贵力赤之子额色库重新崛起，要与阿鲁台和马哈木争夺大汗宝座，双方进行了十几年的战争，直到额色库于1425年病死。
    在额色库不停的与阿鲁台和马哈木争夺最高宗主权的同时，在1403年，残元末代皇帝额勒伯克之子本雅失里复辟了自己的汗位，宣布自己为蒙古帝国的大汗。作为黄金家族的后代，本雅失里无疑要比阿苏特部和卫拉特部具有号召力，不久，包括阿鲁台在内的各蒙古部落聚集在这位正统代表者一边。而好不容易盼到忽必烈家族衰亡的明朝，对这位新一任蒙古大汗的敌视是不言而喻的，永乐皇帝下旨要本雅失里作出臣属的明确表态。但希图重现祖上功业的本雅失里怎么会向推翻自己家族在中国皇位的朱氏家族表示臣服呢？于是，永乐皇帝亲自率军进入蒙古，直抵成吉思汗故地——鄂嫩河上游平原，于1410－1411年击溃了本雅失里和阿鲁台的军队。这次失败对本雅失里来说是致命的，因为这使他丧失了作为大汗的权威。1412年，卫拉特部首领马哈木乘机将他击败，夺取了汗位。
    在此之前，马哈木一直与明朝永乐皇帝保持着友好关系，但这时，他已经真正成为蒙古帝国的大汗了。于是毫不犹豫地与明朝皇帝断交。这引得永乐皇帝再次亲征蒙古，虽然马哈木的抵抗使明朝军队遭到严重损失，但为了保存实力，他率军撤退到土拉河以西休养生息。马哈木的威信由于这次入侵暂时受损，因为他也未能阻止明朝军队进入蒙古草原。
    哈斯木逃走后，大汗宝座又悬空了下来，这时，居住在兴安岭以东、满洲边境的嫩江附近的科尔沁部首领阿台在1425年率部众占领了蒙古中东部地区。那个见风使舵的阿苏特部首领阿鲁台，这回又支持阿台杀死了本雅失里，拥立阿台为蒙古帝国大汗。科尔沁人是成吉思汗弟弟哈撒儿的后裔，也属于黄金家族。虽然永乐皇帝对于卫拉特的背叛不能容忍，但为了消灭在蒙古人中具有崇高威望的黄金家族，又开始支持卫拉特部。自然，对于这支持，卫拉特部也是欣然接受的。
定鼎卫拉特
    永乐皇帝所贯彻的为了打倒黄金家族而扶持卫拉特势力的政策，在他死后才发生了效力。在1434至1438年间，卫拉特首领、马哈木之子脱欢率军攻进蒙古东部，杀死了帝国大汗阿台和他的重要辅臣阿鲁台，夺得了大汗宝座。
    虽然，黄金家族——忽必烈家族的一个王子、额勒伯克之子、本雅失里的兄弟阿占在此时被拥护正统的首领们宣布为大汗，但在事实上，蒙古的帝国已经从黄金家族——忽必烈家族转到了卫拉特——绰罗斯家族入手中。
    对于明朝皇帝来说，成吉思汗的黄金家族已经完结了，草原的这些新君主是一支没有显赫历史的民族，他们在蒙古帝国的历史上既不显赫也不重要，他们不可能如黄金家族那样具有无上的威望和号召力。那么，蒙古人对于中原的威胁就应该自此结束了。
    但是，卫拉特人并没有忘记他们继承的是蒙古帝国的汗位，虽然在表面上，他们把自己和其他蒙古人尤其是黄金家族的距离拉得很远，但他们无时无刻不在想着恢复蒙古帝国原来的疆域。
    当然，在明帝国还很强大的时候，卫拉特人是不会随便捋虎须的，他们还记得祖上马哈木的教训。因此，恢复帝国的第一刀他们向东南地区的察合台汗国砍去。脱欢的儿子额森（也先）击败了察合台汗国的卫思汗，强娶了他的妹妹哈尼木公主，因为卫思汗是黄金家族，所以这一联姻，使得卫拉特人有了足以号召所有蒙古人的血统。
    额森继承其父脱欢的汗位时，蒙古帝国的疆域从巴尔喀什湖延伸到贝加尔湖，又从贝加尔湖延伸到长城附近地区，象征正统的都城哈拉和林也是帝国的领土之一。1449年，他向中国公主求婚遭到悔婚，于是，额森蹂躏了山西北部、大同附近的中国边境。明朝英宗皇帝及太监王振前往迎战。在土木堡展开战斗。额森给明军灾难性的打击，歼灭明军10余万，俘英宗皇帝。然而，因不善围攻战，额森无法攻陷该地的设防城市大同和宣化，于是，带着俘虏英宗皇帝帝返回蒙古。
    三个月以后，他卷土重来，进军至北京西北郊，但是，他遇到明朝名将于谦的抵抗，发动的各次进攻都被打退，不久明朝的各路援军赶来。由于受到优势兵力的威胁，他沿居庸关撤退。1450年，额森决定释放英宗帝，并于1453年与中国议和，并宣布自己是中国的属臣，这一行动表明他抛弃了蒙古帝国的宗主权，把自己看成是一个独立的可汗。这样做无疑并不明智，原本已经臣服于他的各黄金家族的部落和汗国又重新自立。
    1455年，额森被暗杀。额森之子阿马桑赤台吉继其父汗位，在1456入侵察合台汗国，在伊犁河附近打败了在位的羽奴思汗。而在这时，皇后哈尼木（察合台汗国卫思汗妹妹）在后方制造混乱，她的儿子亦不刺忻和也里牙思两兄弟对阿马桑赤发动叛乱，却没有成功。但经过这次内乱，卫拉特的实力严重的被削弱了。
黄金家族的复辟
    在卫拉特人实力削弱的时候，成吉思汗后裔们并未立即组织反攻，因为他们正在家族战争中互相残杀。
    1467年，成吉思汗的第27代继承人满都古勒大汗在讨伐他的侄孙和继承人博勒呼济农的一次战争中去世。而博勒呼济农在他能够称汗之前的1470年也被暗杀。一度人丁兴旺的黄金家族中，现在仅剩下一个5岁的男孩、博勒呼济农之子达延。
    达延的命运及其不幸，家族的长辈都在内讧中死去，小小的孩子孤苦无依，连他的母亲都抛下他改嫁了，这简直比成吉思汗年幼时的遭遇还要悲凉。所幸，满都古勒汗的年轻遗孀满都海赛音可敦把他置于自己的保护之下。满都海赛音可敦是一个了不起的女人，她不但抚养了达延，还在1470年宣布他为大汗。最为难得的是，满都海赛音可教作为女人率领军队打败了卫拉特人，将他们彻底赶出了蒙古中东部地区。为达延汗日后的统治奠定了基础。
    达延汗是蒙古帝国统治时间最长的大汗，从1470年到1543年整整73年。在1481年亲政之后，达延汗镇压了右翼土默特人、兀良哈人的叛乱。并从1497年到1505年间，他对从辽东到甘肃的明朝边境地区进行了一系列卓有成效的攻击，使得明朝无法与卫拉特人联系。
    1543年达延汗去世之后，他的孙子博迪继承了汗位。虽然广大的领土被达延汗的众多子孙瓜分，但从1544年到1634年蒙古帝国的汗位一直稳固的在达延汗的长支后裔察哈尔部中传承，历经博迪汗（1544－1548年）、库登汗（1548－1557年）、图们札萨克图汗（1557－1593年）、彻辰汗（1593－1604年）和林丹汗（1604－1634年）。
蒙古帝国的灭亡
    虽然达延汗的长期统治稳定了蒙古帝国汗位传承，但并没有克服蒙古民族的最大弱点——实行瓜分家族遗产的习惯法。当帝国的创建者死后，帝国便成了一种类似联邦式的家族国家，国内的各级首领，都是兄弟或堂兄弟，他们虽然承认察哈尔部的最高权利，但处于相当的独立状态。
    随着时间的流逝，察哈尔部的汗位继承者们逐渐失去了足以统治整个蒙古的力量，西方的卫拉特人和东方兴起的通古斯人（满人）都是他们可怕的敌人。但这个时候，卫拉特人正在对付哈萨克汗国、沙皇俄国以及内部的绰罗斯家族与和硕特家族的权力争夺，因此，结束蒙古帝国历史的，只能是通古斯人建立的后金帝国了。
    1604年，林丹继承汗位，接受黄教沙尔巴呼图克图的灌顶戒教，称林丹库图克图汗。林丹汗并不是一个昏庸无能的可汗，他早已看出后金帝国对于蒙古的野心，因此上从继位始，便开始从新统一各部，自称“统领四十万众蒙古国巴图鲁青吉斯汗”。1627年派兵收服右翼鄂尔多斯、喀喇沁、土默特等部，与喀尔喀部却图汗结为联盟，声威大振，所辖地域东起辽东，西至甘肃。但是，次年，朵颜兀良哈的苏布台、喀喇沁的达来台吉、土默特和布石图汗、额尔多斯的额仁沁济农以及永谢布、阿苏惕、阿巴嘎、喀尔喀等部联合组成大军十万，在土默特的召城一战中，消耗了林丹汗精锐兵力四万余人，这使得林丹汗的实力大为削弱，而他的敌人是综合了蒙古人的彪悍和汉人的谋略的后金皇帝努尔哈赤和皇太极，这就注定只有勇猛而少计谋的他只能失败。
    努尔哈赤时，科尔沁部、扎鲁特部便在联姻之下归附了后金。土默特、喀喇沁、兀良哈等部为了避免林丹汗的报复，也投奔了后金。1625年，林丹汗出兵嫩江，攻打科尔沁部。后金出兵援助科尔沁，林丹汗退走。皇太极即位后，把林丹汗做为主要的敌人。1628年，派遣贝勒阿济格与老哈河上游受林丹汗统治的喀喇沁部会盟，共击林丹汗。9月，皇太极亲率大兵至绰洛郭尔，宴会察哈尔部控制下的敖汉、奈曼、喀尔喀、札鲁特和喀喇沁等部领兵前来的诸首领。林丹汗空有大汗之名，但已经陷入了孤立，被迫退出西拉木伦河流域，至归化城（今呼和浩特）固守。
    1632年4月，皇太极再率大军西进，多尔衮从征。至西拉木伦河畔，会集蒙古诸部兵，共击林丹汗。面对势力远胜自己的敌军，林丹汗无奈自归化城驱人畜十万渡黄河西逃。但面对已经大势已去的大汗，部众十之七八在途中散去。林丹汗逃奔青海，两年后在青海打草滩病死，他临死前，也许会和明朝的末代皇帝崇祯一样，哀叹“朕不是亡国之君！”，他们都努力过了，但是他们的才能都无法使他们重现祖上的荣耀。明帝国和蒙古帝国争斗了两百多年，谁也没能消灭对方，最后，在相差不到10年时间内，先后被满清所灭。
    1635年，多尔衮与岳托等领兵万人渡河，招降林丹汗部众于额哲，林丹汗的妻子和儿子归降，交出可汗印信，整个漠南蒙古完全纳入了后金帝国的版图，蒙古帝国的汗位至此断绝，而蒙古帝国，也永远的消失了。